A
cláusula contratual que prevê o período de carência em planos de saúde
pode ser afastada em caso de urgência. O entendimento é do Juizado
Especial do Consumidor de Cuiabá, que condenou a Unimed a pagar R$ 8 mil
por danos morais a uma segurada, cujo filho dependente precisava de uma
cirurgia urgente. Para a juíza Olinda de Quadros Altomare Castrillon,
ficaram comprovados os danos à mãe diante da ineficiência e do descaso
do plano de saúde contratado. “No caso em questão, a reclamante estava
com seu filho na idade limite para fazer uma cirurgia com possibilidade
de ficar com seqüelas neurológicas caso a intervenção cirúrgica não
fosse realizada com urgência, e deparou-se com a total falta de
assistência por parte da reclamada”, afirmou a juíza. De acordo com os
autos, a mãe da criança já possuía um plano de saúde e, com o nascimento
do filho, fez a inclusão dele como seu dependente. Quando ele estava
com oito meses foi identificado um problema neurológico que demandava
uma intervenção cirúrgica de urgência. Porém, a Unimed não autorizou a
cirurgia, pois o prazo de carência para o procedimento, de 720 dias, não
havia completado. Segundo a juíza, o período de carência não pode ser
considerado em caso de emergência, conforme o parágrafo 2º, do artigo
12, da Lei 9.656, que regulamenta os Planos de Saúde. Para a juíza, "o
direito à vida e a manutenção da saúde é absoluto, que deve prevalecer
sobre estipulações contratuais que limitam a sua abrangência. São
abusivas cláusulas contratuais, ainda que inseridas com destaque no
contrato, que causem manifesta desvantagem ao usuário”.
Leia a determinação: Processo: 908/2006
Sentença com Julgamento de Mérito
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95.
A
Reclamante alega, resumidamente, que possui plano de saúde firmado com a
Reclamada, e após o nascimento de seu filho Diego Henrique Aguiar, fez a
inclusão deste no plano de saúde que possuía, mas, quando o menor
estava com 08 meses de vida foi identificado um problema e a necessidade
de intervenção cirúrgica de urgência, antes que completasse 09 meses de
vida, e a reclamada não autorizou a cirurgia, primeiro sob a alegação
de que a inclusão do menor se deu depois de 30 dias do seu nascimento, e
depois que ainda não havia acabado o prazo de carência. Requer a
autorização para a realização do procedimento cirúrgico, e a condenação
da reclamada em indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.
Às fls. 56/58 e 91 foi concedida a medida liminar, determinando que a
reclamada autorize o procedimento cirúrgico necessário. A audiência de
conciliação resultou infrutífera (fls.96).
A
reclamada apresentou contestação às fls. 100/113, sustentando que a
legislação aplicável é a especial – Lei 9.656/98 e não o Código de
Defesa do Consumidor, e que a reclamante fez a inclusão do menor no
plano de saúde depois dos 30 dias previstos no contrato, e, assim,
deveria cumprir o prazo de 720 dias de carência para a realização dos
procedimentos cirúrgicos.
É o necessário.
Fundamento e decido.
Sobre
a existência de lei especial que disciplina o universo das operadoras
de plano de saúde, resta patente que os contratos desta espécie estão
regulamentados na Lei 9.656/98, bem como através de resoluções emitidas
pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, porém, isso não
significa que para essa categoria de contrato não se aplica o Código de
Defesa do Consumidor, que permanece como uma lei básica, de caráter
geral, como acontece com outras subespécies de contratos de consumo, a
exemplo dos contratos bancários, de seguro e os que regulam as relações
com os concessionários de serviços públicos. Assim, não importa se cada
um tenha uma regulamentação específica, mas o Código de Defesa do
Consumidor continua sendo a lei de caráter geral aplicável a espécie. É
certo que o direito à vida e a manutenção da saúde é um direito
absoluto, que deve prevalecer sobre estipulações contratuais que limitam
a sua abrangência. São abusivas cláusulas contratuais, ainda que
inseridas com destaque no contrato, que causem manifesta desvantagem ao
usuário. Tal espécie de direito é guarnecido por normas de ordem
pública, alojadas na Carta Política, no Código de Defesa do Consumidor .
O contrato em questão deve ser interpretado em consonância com os
dispositivos da Carta Política e do Código de Defesa do Consumidor para
se chegar a um resultado justo e equânime. É certo que o contrato
entabulado entre as partes é de adesão, onde uma parte previamente
estipula as cláusulas (predisponente) e a outra (aderente) simplesmente
as aceita, sem oportunidade de discuti-las. Esta limitação fere o
princípio da liberdade de contratar porque a parte economicamente mais
forte domina a relação, o que acaba por obrigar o aderente a admitir
disposições prejudiciais face a necessidade de sobrevivência financeira.
A intenção da parte aderente é forjada e, em certo sentido, viciada. O
Código do Consumidor, além de dispor sobre as cláusulas abusivas em seu
artigo 51, traz no bojo do artigo 47 o princípio da interpretação
pró-consumidor, o que, segundo Alberto do Amaral Júnior, vem reforçar o
princípio do “contra proferentem”, pelo qual o ônus da dúvida recai
sobre o predisponente. Aqui, o "bônus" será sempre do aderente, no caso,
o consumidor.
É o texto:
"Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor."
Carlos
Maximiliano tem um entendimento ainda mais abrangente, dizendo que o
contrato de adesão deve ser interpretado: a) contra aquele em benefício
do qual foi feita a estipulação; b) a favor de quem a mesma obriga e,
portanto, em prol do devedor e do promitente; c) contra quem redigiu o
ato ou cláusula (ou melhor, contra o causador da obscuridade ou
omissão).
O
consumidor não adere ao plano de saúde para tão somente pagar o prêmio,
sem ter a cobertura devida. Vale colacionar o ensinamento da Professora
Ada Pelegrini Grinover e outros, na obra Código Brasileiro de Defesa do
Consumidor, 6ªed., p. 501, também esposada na decisão objurgada: "quem
quer contratar plano de saúde quer cobertura total, como é óbvio.
Ninguém paga plano de saúde para na hora em que adoecer, não poder ser
atendido. De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de antemão
determinadas moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso, estará agindo
com má-fé, pois quer receber e não prestar o serviço pretendido pelo
consumidor." Observa-se que a Unimed recusou-se a autorizar a
intervenção cirúrgica do menor porque o plano de saúde deste estava no
período de carência. Assim, o que deve ser decidido é se plano de saúde
está obrigado a suportar as despesas com referido procedimento médico ou
se deve cumprido o prazo de carência.
"O
que é carência? É um período predeterminado no início do contrato,
durante o qual o consumidor não pode usar integralmente os serviços
oferecidos pelo plano ou seguro de saúde. Para ter direito a exames,
consultas e internações, o consumidor começa a pagar o plano, mas
precisa esperar o prazo de carência vencer. A carência existe para
evitar que o consumidor adquira um plano ou seguro de saúde, use os
benefícios que precisa naquele momento e em seguida desista de
continuar. Os prazos de carência podem variar em cada operadora, porém
não podem ser maiores que os limites estabelecidos em lei. " (Planos de
Assistência e Seguros de Saúde, Livraria do Advogado Editora, 1999, p.
120/1, Arnaldo Rizzardo e outros).
Havendo previsão no contrato de período de carência este deve ser respeitado, pois o contrato faz lei entre as partes.
A jurisprudência é neste sentido:
"PLANO
DE SAÚDE. PRAZOS DE CARÊNCIA. Não faz jus o segurado aos benefícios
plenos nos prazos de carência. Negado provimento ao recurso." (TJDF -
ACJ 20000110185252 - Primeira Turma Recursal dos Juizados Especiais
Civeis e Criminais do D.F. - J. 05/06/2001 - Publ.DJ 15/08/2001 - fonte:
Informa Jurídico 27a ed.)
"AÇÃO
DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. FILIADO QUE AINDA ESTAVA NO PERÍODO DE
CARÊNCIA. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. I- Não tem direito a indenização por
parte do Plano de Saúde a que aderiu, o participante que ainda se
encontrava no período de carência, que no caso de parto é de 360 dias
consoante cláusula IX do contrato-padrão. II- Recurso conhecido e
improvido". (TJGO - APC 34603.6.190 - J. 28/11/94 - fonte: Informa
Jurídico 27a ed.)
Acontece
que em caso de urgência ou emergência, há um afastamento da incidência
da cláusula que prevê a carência, em face ao disposto no art. 12, § 2o,
inciso I, da Lei n. 9.656, de 03.06.98, que regulamenta os Planos de
Saúde, in verbis: § 2º É obrigatória cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato
de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em
declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os
resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo
gestacional. § 3º Nas hipóteses previstas no parágrafo anterior, é
vedado o estabelecimento de carências superiores a três dias úteis.
A jurisprudência é neste sentido:
"PLANO
DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. O prazo de
carência não prevalece quando se trata de internação de urgência,
provocada por fato imprevisível causado por acidente de trânsito.
Recurso conhecido e provido." (STJ - RESP 222339 - 28/06/2001 - fonte:
Informa Jurídico 27a ed.)
Sendo
assim resta analisar se o caso da reclamante era de urgência ou
emergência, para afastar ou não a carência prevista no contrato. Pois
bem, verifico pelos documentos juntados às fls.39/52, que o menor é
portador de craniossinostose de sutura metópica – trigonocefalia,
hipotelorismo, fechamento prococe da fontanela anterior, cicatrizes
meningocorticais, e assim, indicado o tratamento cirúrgico antes de
completar 09 meses de idade, sendo certo que a não realização do
procedimento poderia ocasionar seqüela neurológica no infante. Assim, de
fato tratava-se de um caso de urgência e certa gravidade. Se o Plano de
Saúde alega que não se tratava de caso de urgência ou emergência, como o
ônus da prova é de quem alega, incumbia-lhe comprovar nos autos,
juntando parecer médico sobre a questão.
É
certo que uma cirurgia deste porte em criança com menos de 09 meses de
idade, é uma situação de emergência, devendo ser afastada a cláusula que
prevê o prazo de carência.
Quanto
ao dano moral, importante considerar que o Código de Defesa do
Consumidor contempla expressamente no seu art. 6º, VI, como direito
básico do consumidor a efetiva prevenção e reparação dos danos.
Trata-se, aliás, de disposição que guarda coerência com a norma
constitucional, art. 5º, X, regra geral e cogente que assegura a
inviolabilidade de honra e imagem das pessoas, em qualquer
circunstância, sob pena de indenização por dano moral e material.
Notadamente, corroborando com a disposição constitucional
infraconstitucional, trago à baila a seguinte jurisprudência:
“O
Código de Defesa do Consumidor estabelece como direitos básicos do
consumidor, entre outros, o acesso aos órgãos judiciários com vistas à
prevenção ou reparação de danos patrimoniais e morais e a facilitação da
defesa de seus direitos.” (TJSP – 11ª C. –AP. Rel. Gildo dos Santos, j.
21/10/93 – JTJ – LEX 150/161). Vê-se que o dano moral caracteriza-se
pelo simples sofrimento, angustia e abatimento suportados pelo
reclamante ante a necessidade de realizar um exame com certa urgência e o
grave estado de saúde de sua mulher e do filho que estava no ventre
desta, sem falar no aborrecimento e desgosto experimentados, o que
aliás, foram tomados muito acima do desgaste normal das relações
contratuais. Entendo caracterizado o dano moral pelo evidente dissabor
porque passou o reclamante ao se deparar com a ineficiência e descaso do
serviço particular por ele contratado, embora tenha cumprido com a sua
obrigação na relação contratual, pagando as mensalidades que, diga-se de
passagem, geralmente não se tratam de valores irrisórios, ocorrendo
frustração, revolta, desalente, que consistem em efetivo dano moral. No
caso em questão, a reclamante estava com seu filho na idade limite para
fazer uma cirurgia com possibilidade de ficar com seqüelas neurológicas
caso a intervenção cirúrgica não fosse realizada com urgência, e
deparou-se com a total falta de assistência por parte da reclamada.
O E. Tribunal de Justiça de nosso Estado de Mato Grosso assim se manifestou sobre a matéria:
“APELAÇÃO
CÍVEL – AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS E PATRIMONIAIS – PLANO DE
SAÚDE – COBERTURA NACIONAL – IRREGULARIDADES NO ATENDIMENTO – DESEMBOLSO
DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES PELO COOPERADO – RESSARCIMENTO – DANOS
MORAIS E MATERIAIS – CONFIGURAÇÃO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO
IMPROVIDO. Provada a relação contratual, injurídica é a deficiência na
contraprestação dos serviços acobertados pela empresa cooperada, dando
ensejo à reparação de danos morais, em face de transtornos e abalos de
ordem psíquica, bem como os de natureza material provenientes de
despesas pagas, devidamente comprovadas pelo cooperado. (Recurso
apl.cível nº 3.8731/2002-Varzea Grande, Rel. Dês. Rubens de Oliveira
Santos Filho, 1ª Câm. Cível, TJMT).
Resta, agora, definir o montante desta indenização.
Na
fixação da verba indenizatória, há de ser observado os critérios
atinentes às condições sociais, políticas e econômicas da vítima e do
ofensor, bem assim à natureza e à extensão do dano moral. Inexistem
critérios objetivos para o cálculo da expiação pecuniária em dano moral,
o qual não tem uma repercussão econômica devida, daí a razão de ser
arbitrada com a finalidade de compensar a sensação de dor da vítima com a
sensação agradável ao contrário. O valor da condenação a título de
dano moral deve ter relação com o alcance estimado do sofrimento
provocado pelo ato injusto e a condição econômica das partes, de forma a
não gerar o enriquecimento sem causa, bem como não provocar abalo
financeiro.
Os Tribunais têm decidido:
"O
ressarcimento pelo dano moral decorrente de ato ilícito é uma forma de
compensar o mal causado, e não deve ser usado como fonte de
enriquecimento ou abusos, dessa forma a sua fixação deve levar em conta o
estado de quem recebe e as condições de quem paga TACIV SP RT vol.
744/255" e ainda no corpo do julgado constante do mesmo Tribunal, na RT
vol. 745/287 colhe se os seguintes destaques, falando se sobre o dano
moral: "deve ser fixado, prudentemente pelo Juiz considerando a
personalidade da vítima (situação familiar e social, reputação)
gravidade da falta, dolo e culpa e personalidade do ofensor". Conforme
acórdão publicado em RT 706/68, a paga em dinheiro deve representar uma
satisfação para a vitima, moral ou psicológica, de modo capaz a
neutralizar ou anestesiar em alguma parte o sofrimento impingido. A
eficácia da contrapartida pecuniária está na aptidão para proporcionar a
satisfação em justa medida, de modo a não significar um enriquecimento
sem causa da vítima, mas deve a produzir no causador do mal um impacto a
dissuadi-lo de práticas iguais. A indenização por dano moral não
caracteriza o pagamento de um preço pela dor ou humilhação, mas meio de
mitigar o sofrimento, sob forma de conforto, não se lhe podendo atribuir
a finalidade de enriquecimento, sob pena de transformar em vantagem a
desventura ocorrida. Não há, em nossos Sodalícios, um critério de
fixação dos danos morais pacífico, imperando, quase sempre, o bom senso e
o subjetivismo do julgador, a quem incumbe a árdua tarefa de mensurar a
dor e o sofrimento retratado nos autos por uma das partes.
Cabe aqui Invocar o magistério de MARIA HELENA DINIZ:
"Na
reparação do dano moral, o magistrado deverá apelar para o que lhe
parecer eqüitativo ou justo, agindo sempre com um prudente arbítrio,
ouvindo as razões das partes, verificando os elementos probatórios,
fixando moderadamente uma indenização. O valor do dano moral deve ser
estabelecido com base em parâmetros razoáveis, não podendo ensejar uma
fonte de enriquecimento nem mesmo se irrisório ou simbólico. A reparação
deve ser justa e digna. Portanto, ao fixar o quantum da indenização, o
juiz não procederá a seu bel prazer, mas como um homem de
responsabilidade, examinando as circunstâncias de cada caso, decidindo
com fundamento e moderação". (Revista Jurídica Consulex, n. 3, de
31.03.97)
De
toda forma, quem deve fixar o valor da indenização dos danos morais é o
Juiz, não estando obrigado a deferir o valor pedido pelo reclamante,
caso contrário este seria o juiz de sua própria causa, o que é
inconcebível. O Juiz deve se valer da prudência para atender, em cada
caso concreto, às suas peculiaridades assim como a repercussão econômica
da indenização pelo dano moral, certo de que o valor da condenação,
como princípio geral, não deve ser nem tão grande que se converta em
enriquecimento, nem tão pequeno a ponto de se tornar inexpressivo.
Ante
o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos da inicial,
confirmando a medida liminar anteriormente concedida para determinar que
a reclamada arque com as despesas da intervenção cirúrgica indicada
pelo médico do menor, e para condenar a Reclamada ao pagamento do
montante de R$- 8.000,00 (oito mil reais), a título de danos morais,
corrigido pelos índices estabelecidos pela E. Corregedoria deste Estado e
acrescido de juros de mora legais, ambos contados a partir da data
desta sentença.
Na
hipótese de não ser efetuado o pagamento do valor da condenação, no
prazo de 15 (quinze) dias, a contar do trânsito em julgado da sentença,
além de correção monetária e juros, haverá acréscimo de multa de 10%
(dez por cento), consoante o disposto no art. 475-J, caput, do CPC e
Enunciado nº 105 do FONAJE. Poderá o devedor depositar em Juízo o valor
devido, no referido prazo, a fim de evitar a incidência da multa,
consoante Enunciado nº 106 do FONAJE. Sem custas e sem honorários,
conforme artigo 55 da Lei nº 9.099/95. P.R.I.
Segundo a juíza titular da 2ª Vara Mista da comarca de Sapé, Maria Aparecida Sarmento Gadelha, um dos pontos mais importantes do Encontro é congregar os magistrados nas questões atinentes à infância e à juventude, além de difundir boas práticas adotadas nas respectivas unidades judiciárias dessa competência. “Por outro lado, vamos subsidiar o Tribunal no que diz respeito a implementação de uma política pública voltada à prestação jurisdicional focada no público infanto-juvenil e, também, discutir os meios de aplicação da Instrução Normativa nº 02 do CNJ.”
Mais
um tucano adere ao projeto de reeleição do governador José Maranhão.
Desta vez foi o prefeito de Igaracy, Jucelino Lima de Farias (PSDB) que
declarou não ter sido procurado pelo outro pré-candidato ao governo do
Estado, o ex-prefeito Ricardo Coutinho. Ele disparou: “A gente tem que
apoiar quem considera a gente e vamos trabalhar para eleger aquele que
tem o melhor projeto para fazer nossa Paraíba crescer”. Jucelino
Lima acrescentou que a principal razão para sua adesão a reeleição a
José Maranhão foi seu compromisso, caso eleito, com o município de
Igaracy. “Ele nos prometeu investir em obras e nosso município precisa
de um governador que seja indiferente a questões partidárias e faça o
nosso Estado crescer”, frisou. “Não
vejo problemas em apoiar José Maranhão, até porque o presidente
estadual do nosso partido, o senador Cícero Lucena liberou todos os
prefeitos para apoiar qualquer candidato ao governo e como José Maranhão
foi o único que nos contatou e mostrou-se maleável em ajudar nosso
município e também a Paraíba, vamos trabalhar a partir de agora para
elegê-lo”, finalizou.